Financiación de la dependencia (Articulo en el Pais de Montserrat Cervera )

A nadie se le escapa la preocupación que genera en ciudadanos y poderes públicos cómo podremos seguir haciendo frente, desde unos presupuestos públicos cada vez más ajustados, a los altos costes que genera la aplicación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas con Dependencia, un derecho reconocido al que nadie quiere renunciar.
Según el informe del Observatorio Estatal para la Dependencia publicado en diciembre del 2010, el gasto total que ha generado la aplicación de la Ley en el año 2010 ha sido de más de 5,5millones de euros y el incremento absoluto del mismo con respecto al 2009 de más de 1,6millones de euros.
La cuestión no es fácil, desde luego, pero como no hay otra salida posible, tampoco podremos pasar mucho más tiempo sin tomar decisiones valientes que influyan, bien en la reducción del coste, bien en el incremento de los presupuestos que destinemos al sistema. Es una opinión general que hace unos días quedó patente en la Comisión de Sanidad, Política Social y Consumo del Congreso de los Diputados, donde los grupos políticos coincidían en la necesidad de alcanzar un pacto para “repensar” la Ley.
La Ley nació con una estimación de costes para su aplicación muy por debajo de la realidad que ha generado la demanda (mucha más de la prevista), obviando los costes de gestión que la puesta en marcha que todo sistema genera y fijando bajos costes de producción de los servicios que deben atender a quienes se les reconoce el derecho.
Además, han imperado altas dosis de discrecionalidad en las aportaciones de las diversas administraciones implicadas (Estado, autonomías, Ayuntamientos), fruto del modelo de financiación adoptado que reparte la responsabilidad de asumir los costes entre todos, sin activar mecanismos de transparencia y control suficientes entre ellos y para con ellos.
En este contexto, todo parece apuntar a que es imprescindible resolver dos urgencias. Por una parte, conocer con precisión los costes que está generando el desarrollo del sistema y controlarlos. Tanto los costes de atención (qué cuesta atender a cada perfil de persona en función de los servicios que recibe o debería recibir) como los costes de gestión (qué nos están costando los servicios de valoración por cierto, en muchas autonomías duplicando a los equipos existentes qué nos cuestan los sistemas de información, etcétera).
Por otra parte, buscar un sistema de financiación que asegure la sostenibilidad, tanto coyuntural para este momento de crisis, como estructural pensando, como mínimo, a medio plazo. Y una cosa detrás de otra, porqué la lógica del coste debe impregnar el diseño del esquema financiero.
Para ambas acciones hace falta decisión y valentía, algo que no es fácil pero que resulta absolutamente ineludible tal como están las cosas.
¿Qué hacer, pues? En primer lugar fijar los costes reales que genera el sistema, suma de los costes de producción, gestión e inversión, para saber de verdad de qué , o mejor dicho de cuánto, estamos hablando. En segundo lugar, clarificar quién va a financiar qué. Y en tercer lugar, decidir cómo se financiará, es decir, encontrar vías para el incremento de ingresos afectados destinados a hacer posible el desarrollo completo del sistema. Para cada uno de estos pasos será necesario encontrar acciones innovadoras que seguro que modificarán la dinámica actual y será necesaria también la toma de decisión, que en un sistema en el que intervienen tantos agentes, debería ser compartida por todos quienes tienen responsabilidades en él.
Podemos hacerlo. Para conocer los costes de atención es preciso definir con detalle los perfiles de personas que atiende la Ley y acordar qué se va a ofrecer a cada uno de ellos, sean servicios o prestaciones. Ello implica poder definir los grupos de personas incluidas en cada grado y nivel, para tener en cuenta de manera real la multicausalidad de las situaciones de dependencia que hacen que debamos atender a cada situación de distinta forma y, por tanto, componer opciones de servicios para cada perfil. Solo así podremos fijar cuánto cuesta la atención y por tanto, decidir sobre si el sistema público tiene capacidad para asumirla al completo o no.
Y aquí viene la otra gran decisión: acordar quién va a financiar qué. Requiere de un compromiso entre los diversos niveles de la administración, cerrado con transparencia y claridad, en función de responsabilidades y competencias de cada uno: el Estado, la comunidad autónoma y la Administración local. También de un compromiso real y valiente de los sistemas implicados en función de los ámbitos que componen la atención, es decir del sistema de servicios sociales y del sistema de salud. Y, finalmente, un compromiso de las personas beneficiarias que participen a través de sistemas de copago que afecten a los servicios complementarios. Un intento de ajustar los costes para hacer sostenible la prestación del core de servicios requeridos que consolide la equidad entre ciudadanos. En mi opinión, en el contexto actual, el sistema público desde lo social y desde lo sanitario debería hacerse cargo exclusivamente de lo que va a ser el núcleo de los servicios de atención a la dependencia, el core, dejando la financiación de los servicios complementarios en manos de los propios ciudadanos afectados a los que los poderes públicos servicios sociales deberán suplir en caso de falta de capacidad económica para hacerlo.
Finalmente ¿de dónde van a venir los ingresos? Más allá de las medidas habituales para conseguirlos por parte de la administración, habría que poder ser creativo y pensar en fórmulas que combinadas, consigan nuevos efectos. Pondré un ejemplo. En Inglaterra, el International Longevity Centre, ha publicado un informe que describe las principales actuaciones necesarias para reformar el sistema sociosanitario y propone una revisión de un amplio abanico de modelos de financiación. Uno de ellos, el más complejo, combina un fondo de seguro social al que contribuye obligatoriamente todo trabajador, el copago de parte de los servicios que se reciben de modo proporcional a la renta de cada uno, la aportación del Estado, entendida como un cheque de ayuda a la contratación de un seguro privado, un fondo de seguro social para personas jubiladas al que estas pueden aportar voluntariamente una cantidad a cambio de recibir más servicios, y finalmente, un seguro privado. ¿Esta es la fórmula aplicable aquí? Seguro que no, pero podemos encontrar la nuestra. Es cuestión de ponerse a ello. Ya en el informe del grupo de expertos para la evaluación del desarrollo y efectiva aplicación de la Ley 39/2006 realizado por encargo del Congreso, que se publicó en septiembre del 2009, se apuntaban posibilidades a estudiar, que no creo que hayan trascendido hasta ahora el papel en el que fueron escritas.
En definitiva, poder, podemos. Y no podemos pasar más tiempo sin abordar con rigor una realidad: la mejora de la protección social, asegurando la viabilidad de los nuevos derechos de ciudadanía y asumiendo el crecimiento del gasto social que ello conlleva.
Solo hace falta que la voluntad cuente con la valentía necesaria para decidir y trasladar a la realidad las posibilidades y las ideas con el que contamos.

Montserrat Cervera es directora de la Unidad Social y Sociosanitaria de Antares Consulting

Enlaces

• Articulo en el diario El Pais